Palvelu tilataan
yhdelle henkilölle
kahdelle henkilölle

Tilaaja


Palvelunsaajan asuinkunta


Asiakkaan / käyttäjän nimi


Osoite


Puhelin


Sähköposti


Lähiomaisen yhteystiedot


Auttajatiedot (kuka tekee auttamiskäynnit tarvittaessa)


Yhteyshenkilö, kenen kanssa palvelusta ja asennusajasta sovitaan

Palvelun avaamisesta otamme yhteyttä mainittuun yhteyshenkilöön.

Avaimet, sijainti/mistä saatavissa


Tärkeimmät terveystiedot
(Normaali, heikentynyt, huono)

Näkö

Kuulo

Puhe

Liikuntakyky

Muisti/psykososiaalinen toimintakyky


Ensihoidollisesti tärkeät lääkkeet


Terveystiedot/sairaudet/muut huomiot

Kaikki kentät ovat pakollisia.